Главному врачу  
Детской городской больницы  
Филиала МУЗ «ЦРБ»:  
Кому:_______________________.  
От ________________________  
(Ф.И.О.)                        







Заявление

(на получение питания для ребёнка)



  Я ____________________________________________________________________________,
  (Ф.И.О. беременной женщины, кормящей матери или одного из родителей детей в возрасте до 3 лет)

  прошу включить меня в список получателей полноценного питания по заключению врача

  ____________________________________________________________________________.
  (указать «кого включить» год рождения, адрес места жительства)




  «____»___________20__ года
    (дата подачи заявления)