Образец заявления о выдаче паспорта

1. Фамилия, имя, отчество ____________________________________    место для
______________________________________________________________   фотографии
 (если ранее имели другие фамилию, имя, отчество, укажите их,
                      когда меняли и где)
2. Число, месяц, год рождения _____________________________________________
3. Пол ____________________________________________________________________
4. Место рождения _________________________________________________________
                        (республика, край, область, населенный пункт)
5. Место жительства (регистрация) _________________________________________
                                     (индекс, республика, край, область,
___________________________________________________________________________
         населенный пункт, улица, дом, корпус, квартира, телефон)
6. Гражданство ______________________. Если одновременно имеете гражданство
другого государства, указывается, какого именно ___________________________
7.  Основной  документ,   удостоверяющий   личность  гражданина  Российской
Федерации   за   пределами  Российской  Федерации  (паспорт  (заграничный),
дипломатический  паспорт,  служебный паспорт, паспорт моряка (удостоверение
личности моряка)):
серия ______________, номер ___________, выдан "__" _______________ ____ г.
___________________________________________________________________________
                           (указать, кем выдан)
8. Цель получения паспорта ________________________________________________
                                  (для временных выездов за границу,
___________________________________________________________________________
           для выезда на постоянное жительство (в какой стране)
9. Получение паспорта:  первичное,  взамен  использованного,  испорченного,
утраченного (нужное подчеркнуть).
10.  Был  ли  у  Вас за период работы (учебы,  службы)  оформлен  допуск  к
сведениям  особой важности или совершенно секретным сведениям, отнесенным к
государственной тайне? ____________________________________________________
___________________________________________________________________________
          (если да, то по линии какой организации и в каком году)
___________________________________________________________________________
Имеете ли Вы договорные, контрактные обязательства,  препятствующие  выезду
за границу?
___________________________________________________________________________
        (если да, то с какой организацией и в каком году оформлены)
11.  Не  призваны  ли  Вы  на  военную  службу  или  не  направлены  ли  на
альтернативную гражданскую службу? (для мужчин в возрасте от  18 до 27 лет)
___________________________________________________________________________
12.  Не  осуждены  ли  Вы  за совершение  преступления  либо  привлечены  в
качестве обвиняемого? _____________________________________________________
13. Не уклоняетесь ли Вы от исполнения обязательств, наложенных судом? ____
14.  Прошу внести в паспорт сведения о  моих  детях,  гражданах  Российской
Федерации, в возрасте до 14 лет.
    Прошу выдать паспорта моим детям (ненужное зачеркнуть):

┌───────────────────────────────────┬─────────────────────────────────────┐
│      Фамилия, имя, отчество       │ Число, месяц, год и место рождения  │
├───────────────────────────────────┼─────────────────────────────────────┤
│                                   │                                     │
├───────────────────────────────────┼─────────────────────────────────────┤
│                                   │                                     │
├───────────────────────────────────┼─────────────────────────    Место   │
│                                   │                          для детской│
├───────────────────────────────────┼─────────────────────────  фотографии│
│                                   │                                     │
└───────────────────────────────────┴─────────────────────────────────────┘

                                                               Образец N 2П
                                                        (оборотная сторона)

15.  Выписка из трудовой книжки о трудовой  деятельности  за  последние  10
лет (включая учебу в учебных заведениях и военную службу):

Месяц и год  	Должность и место работы с 
указанием министерства   
(ведомства) без сокращений, 
в том числе номер войсковой 
части, вида и рода войск  
вооруженных сил       	Местонахождение (адрес)   
предприятия, учреждения,  
организации, войсковой   
части            	
поступ- 
ления   	уволь-
нения 			

				

    16.  Сведения   об   основном    документе,   удостоверяющем   личность
гражданина Российской Федерации на территории Российской Федерации:

    серия __________, номер __________, выдан "__" ________________ ____ г.
___________________________________________________________________________
                               (кем выдан)

       СВЕДЕНИЯ О ТРУДОВОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ И ДОМАШНЕМ АДРЕСЕ ЗАПОЛНЕНЫ
        С МОИХ СЛОВ. Я ПРЕДУПРЕЖДЕН, ЧТО СООБЩЕНИЕ ЛОЖНЫХ СВЕДЕНИЙ
        В ЗАЯВЛЕНИИ ИЛИ ПРЕДСТАВЛЕНИЕ ПОДДЕЛЬНЫХ ДОКУМЕНТОВ ВЛЕЧЕТ
            ОТВЕТСТВЕННОСТЬ, УСТАНОВЛЕННУЮ ЗАКОНОДАТЕЛЬСТВОМ.
      С АВТОМАТИЗИРОВАННОЙ ОБРАБОТКОЙ, ПЕРЕДАЧЕЙ И ХРАНЕНИЕМ ДАННЫХ,
          УКАЗАННЫХ В ЗАЯВЛЕНИИ, В ЦЕЛЯХ ИЗГОТОВЛЕНИЯ, ОФОРМЛЕНИЯ
        И КОНТРОЛЯ ПАСПОРТА В ТЕЧЕНИЕ СРОКА ЕГО ДЕЙСТВИЯ СОГЛАСЕН

Подпись заявителя __________________. Дата "__" ___________ 20__ г.

Дата приема документов "__" ___________ 20__ года          М.П.

Регистрационный номер _______________________________

Подпись,  фамилия   сотрудника   дипломатического   представительства   или
консульского учреждения _________________________

Выдан паспорт серии __________, номер ___________, "__" ___________ 20__ г.
                                                       (дата выдачи)

Паспорт получил ____________________________
                    (подпись заявителя)